붙임 2

관악청소년자립지원관(이용형,들꽃)

자립지원 대상자 추천서

추천대상
성 명		성별		생년월일	( 세)
연락처		주거형태 (원룸,고시원 등)		주거 계약자	□본인 □본인 외
거주지 주소			보장구분	□일반수급 □조건부수급 □일반
근로유무 (아르바이트,직장 등)			퇴소일자 (연계일자)
학업상태 (중퇴, 고재 등)			추천사실 대상자 고지	□고지완료 □미고지
<자립지원서비스 목록> 1.주거지원 2.생필품지원 3.취업지원 4.교육비지원 5.심리상담지원 6.의료지원 7.사례관리
추천 자립지원서비스 (우선순위별로 기재해주세요.)		예시) 1.주거지원 2. 생필품지원 4. 교육비지원...
추천 사유 및 기타 의견		1. 청소년의 탈가정, 자립의 배경 2. 현재 자립의 상황 및 원가정 지원 정도 3. 청소년, 실무자가 생각하는 자립지원이 필요한 이유 위의 내용을 포함하여 작성해주시기 바랍니다.

본 기관은 관악청소년자립지원관(이용형,들꽃) 대상자로 위와 같이 추천합니다.

추천일: 2024.   .    .

추천기관명:                         (직인)

담당자명	(서명)	연락처

붙임 3

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

관악청소년자립지원관(이용형,들꽃)은 청소년의 심층 상담과 자립지원 서비스의 원활한 연계 및 서비스 제공을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집･이용하고자 합니다. 아래의 내용을 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집･이용 항목 및 이용목적

가. 수집･이용 항목

□ 개인정보보호법 시행령 제15조에 따라 성명, 성별, 생년월일(나이), 연락처, 재산정보(신용정보, 부동산 주거형태, 주거계약자), 주소, 국민기초생활보장 수급(보장구분), 근로유무, 퇴소일자(연계일자), 학업상태 등 개인정보

□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

□ 개인정보보호법 제23조 및 시행령 제18조에 의거 가족관계, 건강 정보(의료 등), ｢형의 실효 등에 관한 법률｣에 따른 ‘범죄경력자료’ 등 민감정보

□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

나. 이용목적

□ 위기 상황에 대한 개입 및 심층 상담

□ 자립지원관 서비스 이용을 위한 업무 처리(주거지원, 의료지원, 법률 및 상담지원, 교육 및 취업지원 등)

□ 재상담 요청 등에 따른 참고자료

- 타 기관 운영 서비스 프로그램 연계

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

□ 필요 시 귀하로부터 제공 받은 정보를 청소년복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계 기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서, 경찰서 등)에 제공할 수 있음

□ 동의               □ 동의하지 않습니다.

3. 개인정보 보유 및 이용기간

□ 취득한 정보는 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존 기간 경과 시 즉시 폐기

4. 위의 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 개인정보의 수집ㆍ이용에 대하여 동의를 거부할 경우 서비스 제공이 불가할 수 있습니다.

상기 내용에 대한 설명을 듣고 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

년      월       일

이용자 :               (서명)

관악청소년자립지원관(이용형,들꽃) 관장 귀하